prueba_form - Unió de Consumidors de la Comunitat Valenciana

FORMULARIO DENTIX

FORMULARIO DENTIX

Nombre y apellidos del titular del contrato *

DNI / NIE / Pasaporte *

Correo electrónico del titular del contrato *

Dirección de la clínica DENTIX donde realiza los servicios

Paciente DENTIX (si no es el titular del contrato)

Motivo de la reclamación *

Solicito (marque una o ambas opciones) *

Que realicen las actuaciones pendientes de forma inmediata

Que den por resuelto el contrato por incumplimiento

Otros (especificar en el cuadro inferior)

Especificar

También solicito (marque una o ambas opciones) *

Que me envíen copia del presupuesto aceptado y del contrato firmado

Que me envíen copia de mi historial clínico

FORMULARIO FINANCIERA

FORMULARIO FINANCIACIÓN DENTIX

Nombre y apellidos del titular del contrato de financiación *

DNI / NIE / Pasaporte *

Correo electrónico del titular del contrato *

Entidad financiera *

Correo electrónico de la entidad financiera *

Paciente DENTIX (si no es el titular del contrato)

Motivo de incumplimiento de DENTIX: *

Retraso excesivo en la prestación de los servicios contratados

Cierre de la clínica DENTIX

Prestación deficiente de los servicios acordados

Solicito (marque una o ambas opciones) *

Suspensión del pago de las cuotas de financiación

Devolución de los importes abonados por servicios no prestados