Plaza Barón de Cortes, s/n, Mercado de Ruzafa (interior 2ª planta) | 46006 Valencia   963 73 71 09
IniciNotíciesInformacióEl Defensor de l’Assegurat estima la reclamació d’un assegurat de Mapfre, retornant-li 8.000€ que va abonar per l’assistència sanitària i hospitalització

El Defensor de l’Assegurat estima la reclamació d’un assegurat de Mapfre, retornant-li 8.000€ que va abonar per l’assistència sanitària i hospitalització

El Defensor de l’Assegurat estima la reclamació d’un assegurat de Mapfre, retornant-li 8.000€ que va abonar per l’assistència sanitària i hospitalització

Aplica la clàusula per “urgència extrema o vital” establit en el contracte

El Defensor de l’Assegurat de MAPFRE dona la raó a una associada de la Unió de Consumidors de la Comunitat Valenciana i estima que li siga reembossat els 7.842,77€ que va haver d’abonar a l’Hospital 9 d’Octubre, en considerar la seua companyia asseguradora que no li cobria les assistències mèdiques derivades de l’hospitalització per estar en el període de carència establit en el contracte d’assegurances.

Els fets es remunten a setembre de 2020, quan la reclamant ingressava en el servei d’urgència després de la valoració i diagnòstic urgent del seu metge. Durant diversos dies va romandre ingressada a l’hospital en el qual li van efectuar múltiples proves fins que li van diagnosticar una endocarditis sobre vàlvula nativa, programant-li una intervenció quirúrgica per a la seua curació. Aqueix mateix dia, i atés que la companyia asseguradora no li cobria aquesta intervenció, la pacient va sol·licitar l’alta voluntària de l’Hospital 9 d’Octubre per a ingressar a l’Hospital de la Fe, adscrit a la Seguretat Social, on va ser operada seguint les indicacions mèdiques.

L’Hospital 9 d’Octubre li va emetre una factura a la pacient corresponent als costos d’hospitalització així com a les múltiples proves realitzades d’urgència, i després de remetre aquesta factura a la seua asseguradora Mapfre Salut li va comunicar que no es feia càrrec d’aquesta, al·legant que en l’article 6 del Condicionat General de la pòlissa subscrita amb aquesta companyia estava establit un període de carència de 6 mesos per hospitalització de qualsevol tipus, excepte urgència extrema o vital, i per tant havia de ser abonada per la pacient.

En un primer moment i després d’abonar la pacient la factura emesa per Hospital 9 d’Octubre, la Unió de Consumidors de la Comunitat Valenciana es va dirigir a la companyia Mapfre Salut reclamant l’import de la mateixa ja que, la seua assistència i hospitalització en aquest centre es va deure a una urgència extrema i vital, tal com es va acreditar amb els informes mèdics i per la urgent intervenció quirúrgica a l’Hospital la FE, i per tant no era aplicable el clausulat referent al període de carència establit.

En aquesta primera reclamació, l’asseguradora va desestimar les pretensions de la seua assegurada, per la qual cosa des de la Unió de Consumidors seguint el procediment establit, va remetre aquesta reclamació a l’òrgan superior, que en el cas de les assegurances és el Defensor de l’Assegurat de la pròpia Companyia. Finalment, el Defensor de l’Assegurat de Mapfre ha considerat, després d’avaluar la informació clínica de la pacient aportada en la reclamació, que no és aplicable la clàusula que estableix el període de carència de 6 mesos, sinó la de cobertura d’assistència sanitària per “urgència extrema i vital”, ja que hagueren sigut greus les conseqüències de salut per a l’assegurada de no haver-se realitzat de manera urgent el diagnòstic i intervenció.

En aquest sentit, el Defensor considera que tal i com es van desenvolupar els esdeveniments estima les pretensions de l’assegurada que Mapfre li reembosse l’import que en el seu moment va abonar per l’hospitalització i les proves realitzades.

En opinió de Vicente Inglada, secretari general de la Union de Consumidors de la Comunitat Valenciana és important que les persones consumidores que disposen d’assegurances de salut que coneguen el condicionat i clausulat del contracte. Per a això, i davant qualsevol dubte relacionat amb la cobertura o prestació del servei és convenient dirigir-se a les associacions de consumidors i assessorar-se dels drets que els avalen.

Compartir amb: